子宫肌瘤

概述
     子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤,因大多 数子宫肌瘤没有或少有临床症状,因此,临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。

 

  

病因
  

一、危险因素

  

对子宫肌瘤的发生或生长起作用的危险因素是多方面的。增加子宫肌瘤风险的因素有:母体妊娠期应用雌激素、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、非 洲裔美国人、他莫昔芬等。减少子宫肌瘤风险的因素有:锻炼、多产、绝经、口服避孕药等。

     

二、性激素及其受体

     

现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄,青春期前少见,绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。主要 机制可能是卵泡期雌激素上调了子宫平滑肌上的雌孕激素受体,随后孕激素在黄体期促进肌瘤的有丝分裂活动,从而刺激了肌瘤的生长。

     

三、遗传因素

     

细胞遗传学研究显示:25-50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常,包括12号染色体和17号染色体片段互换,12号染色体重排及7号染色体部分缺失等。

     

四、细胞因子与细胞外介质

     

子宫肌瘤中有多种生长因子及其受体表达水平升高,它们被认为是子宫肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质或效应器,但是也不能排除有一种或多种 生长因子初级调节异常的可能。子宫肌瘤通常含有过多的细胞外介质,其中主要含有成纤维细胞及其产生的胶原蛋白I型和III型等,肌瘤细胞与成纤维细胞以及 各种生长因子发生相互作用,为肌瘤形成和生长提供了适宜的微环境。

     

目前分子生物学研究认为,子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是同不同克隆细胞形成的。是否上述所述因素在不同克隆形成中 起到不同的作用尚不清楚。

子宫肌瘤的症状表现
  

大多数子宫肌瘤多无明显症状,仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有:

     

(1)经量增多及经期延长:多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤,肌瘤使宫腔增大,子宫内膜面积增加并影响月经 期子宫收缩止血,此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内静脉丛充血与扩张,从而引起经量增多,经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下 肌瘤伴有坏死感染时,可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。

     

(2)下腹包块:肌瘤较小时在腹部摸不到肿块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包 块,清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。

     

(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜分泌增加,并伴有盆腔充血导致白带增多;子宫粘膜下肌瘤一旦 感染,可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

     

(4)压迫症状:子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁 肌瘤可引起下腹坠胀不适,便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内,压迫输尿管,可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。

     

(5)其他症状:常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等,经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下 腹痛,伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

子宫肌瘤的诊断
  

诊断根据患者的病史及体征,诊断多无困难。个别患者诊断困难,可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。

     

1、经阴道超声(TVS)

     

是诊断子宫肌瘤最常用的无创检查方法。目前分辨率较高的B超可以发现25px左右的肌瘤结节。在超声下子宫增大,形状不规则,肌瘤结节呈圆形低回声 或等回声,周边有假包膜形成的低回声晕;子宫内膜可能被肌瘤推移至对侧;粘膜下肌瘤则表现为宫腔内的异常回声,根据其与肌壁的关系分为0-2型。彩色超 声多普勒可以检测病灶血流,对协助判断肌瘤变性甚至恶变具有重要价值。

     

2、宫腔镜检查

     

对于怀疑粘膜下肌瘤的患者而言,宫腔镜是一项相对简便微创的检查和治疗方法。

     

3、腹腔镜检查

     

腹腔镜不作为常规的子宫肌瘤诊断方法,因为绝大部分子宫肌瘤可以通过超声检查确诊,而且只有浆膜下肌瘤可以通过腹腔镜检查发现。但因其他原因 行腹腔镜探查时可同时对子宫表面进行腹腔镜检查。

     

4、子宫输卵管造影

     

不作为常规的子宫肌瘤检查方法,但因不孕或其他原因行子宫输卵管造影时,可能发现引起宫腔变形的肌壁间或粘膜下肌瘤。

子宫肌瘤的治疗
  

治疗子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求,症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑,做到个体化治疗。

     

随访观察

     

无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗,特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。

     

药物治疗

     

以短期治疗为主,主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者,术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积,避免术中出血及减少手术困难;近绝经期妇女,子宫 小于孕10周大小,症状轻的;因其他合并症有手术禁忌症者。因应用的药物均有副作用,不宜长期应用。

     

(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a):通过抑制促性腺激素的分泌,降低雌激素至绝经后水平,借以缓解症 状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用,故建议用药时间不超过6个月。应用指 征:①缩小肌瘤以利于妊娠;②术前治疗控制症状、纠正贫血;③术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能;④对近绝经期的妇女,提前过渡 到自然绝经,避免手术。

     

(2)米非司酮(mifepristone,RU486),文献报道用药剂量范围为5-50mg/天。一般采用12.5mg/日口服,连续用药 。可作为子宫肌瘤术前用药,用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经,缩小肌瘤体积,减少输血可能。因可导致子宫内膜增生,不建议长期使用。

     

手术治疗

     

手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术。

     

手术指征:

     

经过多致继发贫血,药物治疗无效;

     

严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

     

有膀胱、直肠压迫症状;

     

能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;

     

肌瘤生长较快,怀疑有恶变。

     

因肌瘤存在,子宫大于10周妊娠大小。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有:

       

(1)子宫切除术:有手术指征,不要求保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的 宫颈有将来发生癌变的可能,而且残端癌处理很棘手,因此,目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查,排除宫颈恶性病变。未 绝经女性可保留双附件,绝经后可考虑同时切除双侧附件。手术可经腹、经腹腔镜或经阴道进行,具体需根据患者子宫大小、肌瘤的部位、有无盆腹腔粘连、腹 部和阴道条件(如过于肥胖等)、医生及医院的设备技术条件而定。

       

(2)肌瘤剔除术(Myomectomy):对≤40岁,希望保留生育功能的患者,或者虽然没有生育要求,但不愿切除 子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术。术前应通过阴道检查、B超等对肌瘤的大小、部位及数目作充分了解,借以选择合适的途径(开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式) 行肌瘤剔除术。腹腔镜创伤小,患者恢复快,是目前深受欢迎的微创手术方式。但腹腔镜对医生的技术要求高,同时因腹腔镜没有触觉,一般只适用于剔除浆膜 下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。目前对此尚无统一意见,一般建议单个肌瘤不宜过大(不超过10-375px),个数不能过多(不能超过3-4个直径 小于5-150px的肌瘤结节)等。宫腔镜手术适用于粘膜下肌瘤,但对于仅小部分肌瘤突出于宫腔内的2型粘膜下肌瘤可能无法一次切净。开腹肌瘤剔除适应症广泛 ,对于特殊部位的肌瘤、多发肌瘤、子宫体积过大者以及剔除术后复发者均应首选开腹肌瘤剔除。借助术者的触觉,可以尽量剔除子宫内所有触及到的肌瘤结节 ,对于年轻、有生育要求者更为合适。

       

(3)腹腔镜微创技术:随着科学的发展,医疗技术也发生着日新月异的变化。原来需要开腹十余厘米才能够进 行的手术,现在只需要两三个几毫米的小孔就可以完成了,这就是被称为“钥匙孔”里的手术——腹腔镜微创技术。泉州温陵医院采用的腹腔镜微创技术是目前 泉州治疗子宫肌瘤最好的方法。

     

腹腔镜微创技术的优势:

     

1、腹部不留疤痕:腹腔镜不需要开刀,手术后不会在患者腹部留下明显疤痕,非常适合现代女性的审美需求。

     

2、不影响日后生育能力:腹腔镜技术创伤小,只剔除囊肿而不会影响到卵巢和其他脏器组织,对女性日后生育没有 影响。

     

3、无并发症和后遗症:腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行,内环境受到的干扰小,患者受到的创伤远小于开腹手 术,避免了远期并发症和后遗症。

     

4、减轻患者负担:该手术是由我院专业医师操作,无需开腹,出血少、疼痛少,术后恢复快,住院时间短,用药少 ,大大减轻了患者负担。

疾病预防及护理
  

迄今为止子宫肌瘤的病因不明,因此无法完全做到预防,但注意以下情况也可能减少肌瘤的发生或减少其严重后果。

     

1、及时复查

     

确诊为子宫肌瘤后,女性应定期复查,依据病情的发展而采取及时的治疗措施。如肌瘤增大缓慢或一直未曾增大,可在医生建议下半年复查一次;如肌 瘤增大明显,则尽早考虑手术治疗,以免引发严重出血或压迫症状。

     

2、均衡饮食,合理营养

     

研究表明,高脂肪食物进入人体后,会促进女性雌激素的分泌和储存,而子宫肌瘤的发生与长期的雌激素水平过高导致内分泌失调相关。因此患者应当 调整饮食结构,坚持低脂肪饮食,多吃五谷杂粮,多食新鲜的蔬菜、水果,避免食用高脂、辛辣的食物,以减少子宫肌瘤的发生。

     

3、积极避孕,注意月经期保健

     

人工流产可能损伤子宫颈或子宫,增加女性患子宫肌瘤的风险。因此,女性应在日常生活中做好避孕措施,减少人流的次数,从而降低子宫肌瘤的发病 率。注意经期保健,有助于缓解子宫肌瘤患者月经血量过多现象,减少严重并发症的发生。

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